转自公众号GLP1减重宝典
2024年10月17日，国家卫健委正式发布了《肥胖症诊疗指南（2024版）》，这也是我国首部涉及多学科的肥胖症诊疗指南，强调肥胖症的诊断和治疗应倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，以便更有效地整合医疗资源，提高诊疗水平。
目前，我国已有包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽在内的五种减重药物获批。其中，司美格鲁肽组和替尔泊肽组分别85%、88%的受试者减重幅度达到5%或以上，而奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽则平均减重不超过5%。
奥利司他是一种脂肪酶抑制剂，可抑制胃肠道脂肪酶活性，减少膳食甘油三酯的吸收，促进脂肪排出体外，被批准用于超重或肥胖症患者的减重治疗。临床试验表明，持续使用奥利司他后，去除安慰剂效应的体重下降幅度约为3.1%，减重幅度达到5%以上的患者比例为49.7%。长期使用四年后，减重幅度仍可达2.8%。
利拉鲁肽属于GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）的长效制剂，作用于下丘脑，提高饱腹感、降低饥饿感，并延缓胃排空，减少胃酸分泌，以减少能量摄入实现体重降低。临床试验显示，使用利拉鲁肽16周后，若体重下降未达基线体重的4%以上，建议停用该药。去除安慰剂效应后，利拉鲁肽的体重下降幅度约为4.7%，减重幅度超过5%的患者比例为64%。一项56周的研究表明，利拉鲁肽可使患者的体重平均下降5.4%。
贝那鲁肽作为GLP-1 RA的短效制剂，主要通过增加饱腹感和延缓胃排空来减轻体重，支持1日3次皮下注射。临床研究结果显示，持续使用贝那鲁肽12-24个月后，去除安慰剂效应的体重下降幅度约为3.6%，减重幅度超过5%的患者比例为58.2%。
司美格鲁肽是一种长效GLP-1 RA，可作用于中枢降低饥饿感、增强饱腹感，进而减少能量摄入并改善饮食控制。虽然在动物实验中发现司美格鲁肽可能引起甲状腺C细胞肿瘤，但目前无证据表明其对人类有类似影响。因此，该药物禁用于有甲状腺髓样癌病史、家族史或2型多发性内分泌肿瘤综合征的患者。此外，使用司美格鲁肽时，需告知患者可能的甲状腺肿瘤风险。同时该药品也禁用于对其活性成分或其中任何辅料过敏者。常见的不良反应为胃肠系统疾病，包括恶心、腹泻、便秘和呕吐。司美格鲁肽的推荐起始剂量为0.25mg，每周皮下注射一次，维持剂量为2.4mg或1.7mg。临床研究表明，在亚洲超重或肥胖人群主要包括日本、韩国为主，司美格鲁肽2.4mg的去除安慰剂效应后减重幅度在68周后可达11.1%；在中国超重或肥胖人群中，使用44周后的减重幅度去除安慰剂效应后可达8.5%，司美格鲁肽组85%的受试者减重幅度达到5%或以上。此外，司美格鲁肽2.4mg显示出心血管保护作用。一项研究发现，在随访39.8个月后，每周一次的2.4mg司美格鲁肽可使主要心血管不良事件（MACE）的发生风险降低20%，并改善多种心血管疾病风险因素。此外，司美格鲁肽对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖的患者具有显著疗效，能有效改善患者的症状、活动受限和运动功能。
替尔泊肽是一种双靶点激动剂，能同时作用于GLP-1受体和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）受体，从而调节食欲，减少食物摄入，降低体重并减少脂肪含量。替尔泊肽的推荐起始剂量为2.5mg，每周皮下注射一次，最大剂量可达15mg。临床试验表明，使用10-15mg剂量12-24个月后，去除安慰剂效应的体重下降幅度在11.9%-17.8%之间，减重幅度超过5%的患者比例达85%-91%。在中国人群的研究中，使用10-15mg替尔泊肽的减重幅度去除安慰剂效应后为11.3%-15.1%，其中85.8%-87.7%的患者减重超过5%。
扩大GLP-1药物适用范围
《指南》紧跟肥胖症诊疗的最新进展。例如，以前我国对肥胖的分类主要依据BMI，BMI大于28即为肥胖，缺乏更细致的分级，但实际上，BMI为28与38在临床治疗上差异巨大，治疗方法也应有所不同。因此，《指南》对肥胖症进行了更为精细的分级，涵盖轻度、中度、重度及极重度，确保治疗更加针对性，体现了精细化和循证医学的特点。不论患者是否有基础疾病或危险因素，指南中均能找到符合循证医学的相应治疗方案。
根据《指南》的划分标准，体重指数（BMI）在24至28 kg/m²之间被定义为超重；28.0至32.5 kg/m²之间则被归类为轻度肥胖；32.5至37.5 kg/m²属于中度肥胖；而37.5至50 kg/m²则被认为是重度肥胖。如果BMI超过50 kg/m²，则被诊断为极重度肥胖。
根据国家药监局的最新规定，现在BMI指数达到24或以上的患者就有资格接受药物治疗。这一标准与之前批准的司美格鲁肽减重适应症的描述有所出入。
就在今年的6月25日，诺和诺德公司宣布，司美格鲁肽在中国的减肥适应症上市申请已获得批准。该药物适用于那些初始BMI指数至少为30 kg/m²的个体，或者BMI指数在27到30 kg/m²之间且至少伴有一种与体重相关的并发症（例如高血压、高血糖、血脂异常等）的超重和肥胖患者。虽然BMI指数的界定从27降低到24看似只是一个小变化，但这在实际应用中可能导致适用人群数量的显著增加。根据最新版的《指南》，司美格鲁肽在肥胖症治疗中的适用范围预计将显著扩大。根据《指南》的数据显示，2023年中国肥胖患病率为16.4%，超重人群占比是34.3%。这意味着，“超重”但没达到“肥胖症”的人群，占总人数的17.9%，总数比肥胖患者还多。BMI下限从27到24的细微调整，将为GLP-1类药物打开巨大的市场空间。
明确将GLP-1药物列为诊疗的必选药物之一
近几年，GLP-1类药物的进展尤为显著，内分泌科医生在以往缺乏有效治疗手段时，现在有了GLP-1类药物作为“武器”。临床上，这类药物在治疗肥胖症方面表现出良好的效果，安全性和有效性均得到认可。
从临床角度看，GLP-1类药物确实为患者带来了诸多益处。因此，不能仅把这些药物视为减重手段，还应关注患者的合并症情况，当患者有其他疾病或风险因素时，GLP-1的益处会更加明显。
在肥胖症的治疗中，临床强调规范用药，《指南》重申了适应证和剂量等方面的要求。当超重患者伴随至少一种体重相关合并症（如高血糖、高血压、心血管疾病）且通过生活方式干预未能达到减重目标时，可以在干预基础上联合使用减重药物。
GLP-1类药物的应用需遵循中国批准的说明书和适应证，循证医学为基础，以确保患者的安全与疗效。
《指南》明确指出，肥胖症的药物治疗需严格把握适应证，规范使用。在评估患者情况及禁忌证后方可开始用药，同时在减重过程中需定期随访，监测药物的效果和安全性，适时调整治疗方案。
在推荐治疗药物的同时，《指南》也对使用GLP-1受体激动剂的减重患者可能出现的副作用发出了提示。根据《指南》的说明，大约三分之二的患者在一年内可能会因为药物副作用、经济压力、健康保险的覆盖范围等多重因素而停止用药。一些研究已经开始关注到，停药后患者可能会经历不同程度的体重回升，但如果持续用药，体重有望进一步降低。
然而，对于广泛讨论的“司美脸”现象，《指南》明确表示，“目前缺乏临床证据来证实减重药物对肌少性肥胖症患者的治疗效用和潜在风险”。《指南》只是提醒，对于这些患者，应小心观察肌少症的潜在恶化。
此外，《指南》还指出，肥胖症患者对药物治疗的反应存在个体差异：有些患者可能无法通过药物治疗实现具有临床意义的体重下降，对于这些患者，《指南》建议考虑停药。
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